ホームステイ手配申込みフォーム

こちらの申し込みフォームは学校お申し込みの方が別途ホームステイサービスをお申し込み頂くためのフォームです。
下記の項目に必須事項をご記入ください。
※学校をお申込みせずホームステイのみのお手配は基本的にお受けしておりませんので、ご了承ください。

お支払い方法は、こちらの申し込みフォームが届きしだい、見積書とあわせメールにてご連絡致します。項目内は、お名前以外、全て日本語でご記入ください。


    氏名 ()

     
    例 > 山田 太郎

    NAME()

     
    例 > Yamada Taro

    性別()

    女性男性

    国籍()


    例 > 日本

    生年月日()

    メールアドレス (

    • このメールアドレスは、今後教育機関(またはホームステイ手配会社)のシステムに登録されるアドレスとなります。そのため、保護者様のアドレスではなく、必ず出願者本人のEメールアドレスを記入いただくようお願いします。

    • docomo, ezweb, softbank などの携帯ドメインのメールは出願手続きにご利用できません。上記以外のメールアドレスをお持ちでない方は Gmail、hotmail等の無料メールサービスのアカウトを作成後に入力ください。

    • メールアドレスの入力間違いにご注意ください

    郵便番号()


    例 > 426-0015

    都道府県()


    例 > 静岡県

    市区町村()


    例 > 藤枝市五十海100-100

    携帯 OR 電話番号()

    緊急連絡先代表者名()

    緊急連絡先 郵便番号()

    緊急連絡先(都道府県)()

    緊急連絡先(市区町村)()

    緊急連絡先電話番号()

    パスポート番号()

    ビザの種類()

    空港送迎(片道)()


    空港からご滞在先(ホームステイや学生寮)まで

    就学予定の学校名


    例 > Impact English College

    コース名


    例 > 一般英語コース

    コースの種類

    コース期間

    日から 週間
    (ご希望の入学希望日をご記入ください。多くの語学学校は毎週月曜日からの入学が可能ですが、一部の語学学校は、入学日が設けられているため、お申込み後担当より確認の連絡をいたします)

    宿泊先都市名()


    例 > メルボルン

    宿泊開始予定日

    日から 週間

    たばこは吸いますか?

    はいいいえ

    ホームステイ先に16歳以下の子供がいてもいいですか?

    はいいいえどちらでもよい

    ホームステイ先に動物がいてもいいですか?

    はいいいえどちらでもよい

    アレルギーはありますか?

    はいいいえ

    (アレルギーで食べれないもの、ペットなどアレルギーをお持ちの方は、詳しくご記入ください)

    苦手な食べものはありますか?

    はいいいえ

    (アレルギーで「食べられないもの」が優先されます。
    苦手な食べものはホストファミリーへの参考程度となり、提供される食事のリクエストとして必ずしもお約束出来ません。予めご了承ください)

    健康上に問題はありますか?()

    はいいいえ

    (既往症や、健康上に問題がある方は、詳しくご記入ください)

    趣味を教えてください

    ご要望

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    規約とキャンセル

    同意します
    (お申込者が20歳未満の場合、親または保護者から規約とキャンセルの同意及び、許可が必要です。親または保護者が確認の上、お申込みください。)


    サイトのご利用について

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