氏名 (*)
例 > 山田 太郎
NAME(*)
例 > Yamada Taro
性別(*)
女性男性
国籍(*)
例 > 日本
生年月日(*)
19301931193219331934193519361937193819391940194119421943194419451946194719481949195019511952195319541955195619571958195919601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015 年 123456789101112 月 12345678910111213141516171819202122232425262728293031 日歳
メールアドレス (*)
PCで利用可能なEメールアドレスをご入力ください(2019年10月1日以降、移民法変更により docomo, ezweb, softbank などの携帯メールはお手続きにご利用できません。PCメールをお持ちでない方は Gmail、hotmail等の無料メールサービスのご利用をお勧めします)メールアドレスのお間違いにご注意ください
郵便番号(*)
例 > 426-0015
都道府県(*)
例 > 静岡県
市区町村(*)
例 > 藤枝市五十海100-100
携帯 OR 電話番号(*)
緊急連絡先代表者名(*)
緊急連絡先 郵便番号(*)
緊急連絡先(都道府県)(*)
緊急連絡先(市区町村)(*)
緊急連絡先電話番号(*)
パスポート番号(*)
ビザの種類(*)
ETAS・観光ビザ学生ビザワーキングホリデービザその他
空港送迎(片道)(*)
希望しない希望する 空港からご滞在先(ホームステイや学生寮)まで
就学予定の学校名
例 > Impact English College
コース名
例 > 一般英語コース
コースの種類
フルタイムパートタイムその他
コース期間
20232024 年 123456789101112 月 12345678910111213141516171819202122232425262728293031 日から1234567891011121314151617181920212223242526272829303132333435363738394041424344454647484950 週間 (ご希望の入学希望日をご記入ください。多くの語学学校は毎週月曜日からの入学が可能ですが、一部の語学学校は、入学日が設けられているため、お申込み後担当より確認の連絡をいたします)
宿泊先都市名(*)
例 > メルボルン
宿泊開始予定日
-20232024 年 -123456789101112 月 -12345678910111213141516171819202122232425262728293031 日から-1234567891011121314151617181920212223242526272829303132333435363738394041424344454647484950 週間
たばこは吸いますか?
はいいいえ
ホームステイ先に16歳以下の子供がいてもいいですか?
はいいいえどちらでもよい
ホームステイ先に動物がいてもいいですか?
アレルギーはありますか?
はいいいえ (アレルギーで食べれないもの、ペットなどアレルギーをお持ちの方は、詳しくご記入ください)
苦手な食べものはありますか?
はいいいえ (アレルギーで「食べられないもの」が優先されます。 苦手な食べものはホストファミリーへの参考程度となり、提供される食事のリクエストとして必ずしもお約束出来ません。予めご了承ください)
健康上に問題はありますか?(*)
はいいいえ (既往症や、健康上に問題がある方は、詳しくご記入ください)
趣味を教えてください
ご要望*
留学保険資料送付
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規約とキャンセル*
同意します (*お申込者が20歳未満の場合、親または保護者から規約とキャンセルの同意及び、許可が必要です。親または保護者が確認の上、お申込みください。)
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