ホームステイ手配申込みフォーム

こちらの申し込みフォームは学校お申し込みの方が別途ホームステイサービスをお申し込み頂くためのフォームです。
下記の項目に必須事項をご記入ください。
※学校をお申込みせずホームステイのみのお手配は基本的にお受けしておりませんので、ご了承ください。

お支払い方法は、こちらの申し込みフォームが届きしだい、見積書とあわせメールにてご連絡致します。項目内は、お名前以外、全て日本語でご記入ください。


氏名 ()  
例 > 山田 太郎
NAME()  
例 > Yamada Taro
性別()  女性 男性
国籍()
例 > 日本
生年月日()
メールアドレス (

メールアドレスに誤りがないよう、入力の際はご注意ください。
郵便番号()
例 > 426-0015
都道府県()
例 > 静岡県
市区町村()
例 > 藤枝市五十海100-100
携帯 OR 電話番号()
緊急連絡先代表者名()
緊急連絡先 郵便番号()
緊急連絡先(都道府県)()
緊急連絡先(市区町村)()
緊急連絡先電話番号()
パスポート番号()
ビザの種類()
空港出迎え()
就学予定の学校名
例 > Impact English College
コース名
例 > 一般英語コース
コースの種類
コース期間 日から 週間
(ご希望の入学希望日をご記入ください。多くの語学学校は毎週月曜日からの入学が可能ですが、一部の語学学校は、入学日が設けられているため、お申込み後担当より確認の連絡をいたします)
宿泊先都市名()
例 > メルボルン
宿泊開始予定日 日から 週間
たばこは吸いますか?  はい いいえ
ホームステイ先に16歳以下の子供がいてもいいですか?  はい いいえ
ホームステイ先に動物がいてもいいですか?  はい いいえ
食べられないものはありますか?  はい いいえ
健康上に問題はありますか?  はい いいえ

(既往症や、健康上に問題がある方は、詳しくご記入ください)
アレルギーはありますか?  はい いいえ

(食べ物、ペットなどアレルギーをお持ちの方は、詳しくご記入ください)
趣味を教えてください
ご要望
留学保険資料送付 オーストラリア留学センターと東京海上日動火災が留学生に必要な補償のみを選択して、他社に比較して割安な保険商品を作りました。その資料を郵送しますので、ご確認ください。
規約とキャンセル  同意します 同意しません
(お申込者が20歳未満の場合、親または保護者から規約とキャンセルの同意及び、許可が必要です。親または保護者が確認の上、お申込みください。)


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