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例 > Griffith University

例 > ゴールドコースト

Undergraduate（学士）Postgraduate（修士/博士）

第1希望
例 > Bachelor of Business（Management専攻）
第2希望
例 > Bachelor of Commerce（Economics専攻）
第3希望
例 > Bachelor of Information Technology（Computer Science専攻）

20242025 年 123456789101112 月から
(ご希望の入学希望日をご記入ください。大学・大学院は入学日が設けられているため、お申込み後担当より確認の連絡をいたします)

例 > IELTS 5.5, TOEFL IBT 90、無しなど

　
例 > 山田 太郎

　
例 > Yamada Taro

Ms.（女性）Mr.（男性）Mx.（ミクス）

未婚既婚（離死別含む）

※出生地が日本以外の場合はお知らせください

196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010 年 123456789101112 月 12345678910111213141516171819202122232425262728293031 日歳

—Please choose an option—中学校卒業中学校在籍中中学校中退高校卒業高校在籍中高校中退高卒認定資格取得済高卒認定資格取得中高専卒業高専中退高専卒業専門学校卒業専門学校在籍中専門学校中退大学卒業大学在籍中大学中退大学院卒業大学院在籍中大学院中退

都道府県 —Please choose an option—北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県海外
卒業または在籍中の学校名
専攻名

19801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020202120222023202420252026 年 123456789101112 月 卒業

例 > 4260015(ハイフン無し)

例 > 静岡県
※現在オーストラリア滞在中の方は「州」をご入力ください。

例 > 藤枝市五十海100-100
※「番地、建物名、部屋番号」まで正しくご入力ください
※オーストラリア滞在中の方はこちらにオーストラリアの住所詳細をご入力ください。

例 > シズオカケンフジエダシイカルミ
※「番地、建物名、部屋番号」まで正しくご入力ください
※オーストラリア滞在中の方はこちらにオーストラリアの住所詳細をご入力ください。

例 > 山田 花子

例 > Yamada Hanako

例 >父

例 > シズオカケンフジエダシイカルミ100-100
※「番地、建物名、部屋番号」まで正しくご入力ください

ETAS・観光ビザ学生ビザワーキングホリデービザその他

現時点で接種済み(フルワクチン)渡航2週間前までに接種完了予定接種予定なし
(COVID19承認済みワクチンの接種状況についてお知らせください。)

希望しない希望する
空港からご滞在先（片道）まで

希望しないホームステイを希望(学校手配)

• ホームステイは、各学校の手配(また各学校が提携するホームステイ手配会社)に要望を伝え、手配を行わせて頂きます。

• 滞在費は、週290〜360ドル程と幅があるため、滞在都市により料金が若干異なる場合があります。

• 尚、2024年現在ホームステイ先は学校から各種公共交通機関を利用してで50分〜60分ほど離れた郊外になる点をご了承の上、お申し込みください。

-20242025 年 -123456789101112 月 -12345678910111213141516171819202122232425262728293031 日から-1234567891011121314151617181920212223242526272829303132333435363738394041424344454647484950 週間

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(アレルギーで食べれないもの、ペットなどアレルギーをお持ちの方は、詳しくご記入ください)

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(アレルギーで「食べられないもの」が優先されます。
苦手な食べものはホストファミリーへの参考程度となり、提供される食事のリクエストとして必ずしもお約束出来ません。予めご了承ください)

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(既往症や、健康上に問題がある方は、詳しくご記入ください)

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同意します