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ホームステイ申込みフォーム

お名前(英語)*
（姓）YAMADA （名）TARO
お名前(漢字)*
性別* 男 女
国籍*
生年月日* 西暦 年 月 日
年齢* 歳
E-MAIL*
E-MAIL(再確認)*
日本の住所(都道府県)*
日本の住所(市区町村)*
電話番号*
FAX番号
オーストラリアの住所(州)
オーストラリアの住所
オーストラリアの電話番号
パスポート番号*
ビザの種類*
空港出迎え* 希望する 希望しない

予定通学学校詳細

(語学学校に通われる方は、下記の情報もご記入ください。ステイ先を手配する際、参考にさせて頂きます)

予定通学学校名
コース名
(一般英語コース、進学英語コース等)
コースの種類 フルタイム パートタイム その他
コース期間 週間
コース開始日 年 月 日

以下のホームステイに関する質問にお答えください。

宿泊先都市名*
宿泊開始日* 年 月 日
(ホームステイ終了日は、宿泊期間より計算し、メールにてご連絡いたします。)
宿泊期間* 週間
ホームステイ先に子供がいてもいいですか？ * はい いいえ
健康上に問題はありますか？* はい いいえ
ある場合
食べられないものはありますか？ * はい いいえ
ある場合
アレルギーはありますか？ * はい いいえ
ある場合
ホームステイ先にペットがいてもいいですか？* はい いいえ
タバコは吸いますか？* はい いいえ
趣味はありますか？
その他ホームステイ先に伝えておきたいこと、要望などありましたら、ご記入ください。
規約とキャンセルの同意* 同意する 同意しない
(*お申込者が20歳未満の場合、親または保護者から規約とキャンセルの同意及び、許可が必要です。親または保護者が確認の上、お申込みください。)
*E-MAILは正しくご記入ください。
*半角カナでの入力はご遠慮ください。