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語学学校名*
滞在都市名*
(キャンパス名または都市名をご記入ください)
コース名*
(一般英語コース、進学英語コース等)
コースの種類* フルタイム   パートタイム その他
コース期間* 週間
コース開始日*
英語力レベル*
最終学歴*

お名前(英語)*
(姓)YAMADA (名)TARO
お名前(漢字)*
性別*
国籍*
生年月日* 西暦
年齢*
E-MAIL*
E-MAIL(再確認)*
住所(都道府県)*
住所(市区町村)*
(例)千代田区麹町5丁目1番地
住所(フリガナ)*
(例) CHIYODAKU KOJIMACHI 5CYOME 1BANCHI
電話番号*
FAX番号
パスポート番号*
(例)MQ8234567
※パスポートを取得中の方は、「000000」とゼロを6つご記入ください。
ビザの種類*
空港出迎え*
希望しない  
希望する (学校手配/学校が提示する費用)
希望する (aswho手配-費用はこちらをご覧ください)
宿泊先手配*
希望しない
ホームステイを希望(学校手配/学校が提示する費用)
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学生寮を希望(寮がある学校のみ)

宿泊開始予定日
宿泊予定期間 週間
ホームステイ先に子供がいてもいいですか? はい いいえ
健康上に問題はありますか? はい いいえ
ある場合
食べられないものはありますか? はい いいえ
ある場合
アレルギーはありますか? はい いいえ
ある場合
ホームステイ先にペットがいてもいいですか? はい いいえ
タバコは吸いますか? はい いいえ
趣味はありますか?
その他ホームステイ先に伝えておきたいことや、要望などありましたら、ご記入ください。

海外旅行保険資料* 希望する 希望しません
(当社日本法人運営の留学保険ドットネットより、無料送付いたします)
規約とキャンセルの同意* 同意する 同意しない
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